JKN Boncos  Karena  Penyakit Katastropik : Fraud, Salah Kelola, Atau Memang Kekurangan Uang?

Cibubur, JatimUpdate.id - Program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) sedang menghadapi satu kenyataan yang tidak lagi dapat ditutupi dengan bahasa birokrasi: biaya pelayanan kesehatan tumbuh lebih cepat daripada kemampuan iuran membiayainya. Rumah sakit merasakan verifikasi klaim yang semakin ketat, klaim pending semakin sering menjadi persoalan, dan pada saat yang sama BPJS Kesehatan harus menjaga dana amanat agar tidak jebol. Di tengah keadaan itu muncul pertanyaan yang sangat sederhana, tetapi tidak mudah dijawab: apakah JKN sedang boncos karena penyakit katastropik, karena fraud, karena salah kelola, atau memang karena uang yang tersedia tidak lagi cukup?

Jawaban saya: semuanya berperan, tetapi bobotnya tidak sama. Fraud nyata dan harus diberantas. Inefisiensi juga nyata dan tidak boleh dibiarkan. Namun data menunjukkan bahwa tekanan terbesar bersifat struktural: utilisasi meningkat, penyakit kronis dan katastropik makin mahal, pendapatan iuran tertinggal dari beban manfaat, sementara investasi pada promotif dan preventif masih terlalu kecil. Karena itu, jalan keluarnya tidak boleh sekadar memperketat klaim rumah sakit. Bila pengetatan berubah menjadi pembatasan pelayanan yang secara medis diperlukan, yang dikorbankan pada akhirnya adalah pasien.

ANGKA YANG TIDAK BOLEH DIABAIKAN

Rasio klaim 2025 
109,05% — beban jaminan Rp192,7 triliun melampaui pendapatan iuran Rp176,7 triliun.

Aset neto DJS Kesehatan Turun Rp18,36 triliun sepanjang 2025; ketahanan dana tinggal sekitar 1,86 bulan pada akhir 2025.

Biaya penyakit katastropik Sekitar Rp34,76 triliun (2023), Rp37,28 triliun (2024), dan sekitar Rp50,28 triliun (2025).

Klaim pending Dalam sampel 1.172 RS untuk Januari–Juni 2025, Kemenkes mencatat sekitar Rp5,6 triliun klaim pending dari Rp42,4 triliun klaim yang diajukan.

Angka tersebut penting karena menunjukkan dua hal sekaligus. Pertama, JKN tetap menjadi instrumen perlindungan finansial yang sangat besar dan sangat dibutuhkan masyarakat. Kedua, model pembiayaannya sedang berada di bawah tekanan serius. Menutup mata terhadap salah satunya akan menghasilkan kebijakan yang keliru.

Penyakit Katastropik Memang Menguras Dana JKN

Penyakit katastropik bukan penyakit “mahal” karena rumah sakit semata-mata memasang biaya tinggi. Karakternya memang membutuhkan pelayanan berulang, teknologi medis, obat, tindakan, rawat inap, rehabilitasi, dan pemantauan jangka panjang. Jantung, kanker, stroke, gagal ginjal, hemofilia, talasemia, leukemia, dan sirosis hati merupakan kelompok penyakit yang selama bertahun-tahun menjadi penyerap dana besar dalam JKN.

Data Kementerian Kesehatan menunjukkan bahwa pada 2023 terdapat sekitar 29,75 juta kasus pelayanan penyakit katastropik dengan biaya Rp34,76 triliun. Pada 2024, pembiayaan delapan penyakit katastropik meningkat menjadi sekitar Rp37,28 triliun. Penyakit jantung sendiri menyerap sekitar Rp19,25 triliun, disusul kanker Rp6,49 triliun, stroke Rp5,82 triliun, dan gagal ginjal sekitar Rp2,76 triliun.

Data yang dipublikasikan BPJS Kesehatan untuk 2025 menunjukkan beban penyakit katastropik kembali melonjak menjadi sekitar Rp50,28 triliun. Angka “kasus” dalam statistik JKN perlu dibaca sebagai episode atau pemanfaatan layanan, bukan jumlah orang unik, karena satu pasien kronis dapat menggunakan layanan berkali-kali dalam setahun.

Lonjakan ini tidak boleh dijawab dengan logika sederhana: karena penyakitnya mahal, maka aksesnya harus dipersempit. Justru esensi asuransi sosial adalah memindahkan risiko biaya besar dari rumah tangga kepada kumpulan dana bersama.

Orang mengikuti JKN bukan hanya untuk berobat batuk pilek, tetapi terutama agar ketika terkena kanker, serangan jantung, stroke, atau gagal ginjal, keluarganya tidak jatuh miskin karena biaya berobat.

Bila penyakit katastropik diperlakukan sebagai “beban yang harus ditekan” tanpa membedakan pelayanan yang perlu dan yang tidak perlu, maka kita sedang menggerus alasan paling mendasar mengapa JKN dibentuk.

Masalahnya Lebih Besar: Uang Masuk Kalah Cepat dari Uang Keluar

Di sinilah persoalan sebenarnya menjadi terang. Laporan DJSN per 31 Desember 2025 mencatat beban jaminan kesehatan Rp192,7 triliun, sementara pendapatan iuran Rp176,7 triliun. Rasio klaim mencapai 109,05 persen. Artinya, untuk setiap Rp100 iuran yang diterima, sekitar Rp109 harus dikeluarkan untuk membayar manfaat.

Rasio di atas 100 persen bukan kejadian satu bulan. DJSN mencatat keadaan tersebut berlangsung konsisten sejak 2023.

Akibatnya, aset neto Dana Jaminan Sosial Kesehatan terus tergerus. Sepanjang 2025 penurunannya mencapai Rp18,36 triliun. Pada akhir tahun, ketahanan dana diperkirakan hanya sekitar 1,86 bulan.

Kementerian Keuangan dalam dokumen kebijakan fiskal 2026 juga secara terang menyebut tekanan DJS Kesehatan dipengaruhi oleh kenaikan utilisasi penyakit katastropik, lemahnya efektivitas promotif-preventif, potensi fraud dan moral hazard, potensi kenaikan tarif pelayanan, serta dinamika kebijakan manfaat.

Jadi, memang ada kesulitan pembiayaan. Menyebutnya semata-mata persoalan fraud tidak cukup menjelaskan fakta. Bahkan bila seluruh fraud dapat ditekan sekalipun, ketidakseimbangan aktuaria antara pendapatan dan beban tetap harus diselesaikan.

Negara pada akhirnya harus berani menjawab secara jujur: berapa manfaat yang hendak dijamin, berapa biaya riilnya, siapa yang membayar, dan berapa iuran yang secara aktuaria memadai.

Mengapa Klaim Rumah Sakit Semakin Ketat?

Dari sudut pandang BPJS Kesehatan, verifikasi klaim yang ketat memiliki dasar yang sah. Dana JKN adalah dana amanat. Setiap rupiah yang dibayar harus benar-benar berasal dari pelayanan yang diberikan, memiliki indikasi medis, didukung rekam medis, menggunakan kode diagnosis dan tindakan yang benar, serta mengikuti ketentuan pembiayaan.

BPJS juga memang menjalankan verifikasi awal, verifikasi pascaklaim, dan audit administrasi klaim. Dalam situasi rasio klaim di atas 100 persen, tekanan untuk memastikan tidak ada pembayaran yang tidak semestinya tentu semakin besar.

Masalah timbul ketika pengendalian yang wajar berubah menjadi mekanisme yang terlalu berlapis, tidak seragam, atau sulit diprediksi rumah sakit.

Laporan Kinerja Pusat Pembiayaan Kesehatan Kementerian Kesehatan Tahun 2025 bahkan menyebut adanya sampai lima lapis verifikasi dan mengakui bahwa verifikasi yang makin ketat dapat meningkatkan klaim pending akibat ketidaksepahaman antara rumah sakit dan BPJS Kesehatan.

Dalam sampel Januari–Juni 2025 terhadap 1.172 rumah sakit dari 3.151 rumah sakit yang bekerja sama, nilai klaim yang diajukan sekitar Rp42,4 triliun. Yang disetujui sekitar Rp36,29 triliun atau 85,5 persen, sedangkan klaim pending sekitar Rp5,6 triliun dan dispute sekitar Rp37,9 miliar.

Bagi BPJS, pending claim mungkin dilihat sebagai proses klarifikasi. Bagi rumah sakit, angka miliaran rupiah yang tertahan berarti kas yang tidak masuk, sementara obat tetap harus dibeli, tenaga kesehatan harus dibayar, listrik berjalan, alat harus dipelihara, dan pasien terus datang.

Karena itu, proses verifikasi bukan urusan administrasi kecil. Jika terlalu lama atau tidak konsisten, ia dapat berubah menjadi risiko pelayanan.

Fraud Itu Nyata, tetapi Jangan Dijadikan Kambing Hitam untuk Semua Klaim

Saya tidak termasuk orang yang menutup mata terhadap fraud. Dalam sistem pembayaran berbasis klaim, ruang kecurangan memang ada: upcoding, phantom billing, cloning, repeat billing, unbundling, manipulasi diagnosis, tindakan tanpa indikasi yang memadai, dan berbagai bentuk lain.

KPK, Kementerian Kesehatan, BPKP, serta BPJS Kesehatan telah menemukan dan menindak pola-pola semacam ini.

Kasus yang diumumkan pada Juli 2024 memberikan contoh konkret. Dalam pemeriksaan layanan fisioterapi pada tiga rumah sakit untuk periode pelayanan yang diperiksa, terdapat 4.341 klaim, tetapi hanya sekitar 1.072 yang memiliki catatan rekam medis; 3.269 kasus atau sekitar 75,3 persen diduga fiktif dengan nilai sekitar Rp501,27 juta.

Pada pemeriksaan operasi katarak, ditemukan pula ketidaksesuaian diagnosis pada sebagian sampel pasien. Temuan seperti ini tidak dapat ditoleransi.

Pelakunya harus dikenai sanksi, kerugian harus dikembalikan, dan bila memenuhi unsur pidana harus diproses hukum.

Tetapi satu hal juga harus ditegaskan: adanya fraud pada sebagian fasilitas tidak boleh membuat setiap perbedaan pendapat klinis dan koding otomatis diperlakukan sebagai kecurangan.

Bahkan PB IDI dalam pertemuan dengan KPK pada 2025 meminta adanya definisi fraud yang adil dan mekanisme klarifikasi yang baik. Ini penting. Kesalahan administrasi, perbedaan interpretasi pedoman, ketidaksempurnaan dokumentasi, dispute klinis, dan fraud adalah kategori yang berbeda.

Menyamakan semuanya justru merusak keadilan dan mendorong praktik defensive medicine ataupun defensive coding.

Yang Berbahaya: Kendali Biaya Berubah Menjadi Pembatasan Pelayanan

Kendali mutu dan kendali biaya adalah keharusan. Tidak ada sistem jaminan kesehatan di dunia yang dapat membayar semua hal tanpa aturan.

Tetapi kendali biaya harus bekerja dengan prinsip evidence based, transparan, konsisten, dan dapat dipertanggungjawabkan secara klinis.

DJSN sendiri pada laporan akhir 2025 mengingatkan bahwa kebijakan kendali mutu dan biaya harus benar-benar sesuai kebutuhan peserta agar tidak menimbulkan hambatan akses terhadap pelayanan tingkat lanjutan yang seharusnya diberikan.

Ini garis merah yang tidak boleh dilanggar. BPJS Kesehatan boleh menolak klaim yang fiktif, tidak berdasar, salah kode, atau tidak sesuai ketentuan.

Tetapi BPJS tidak boleh secara de facto menekan utilisasi pelayanan yang secara medis memang diperlukan hanya karena dana sedang tertekan.

Sebaliknya, rumah sakit juga tidak boleh memperlakukan JKN sebagai cek kosong. Rumah sakit wajib membangun clinical governance, dokumentasi medis, utilization review, coding yang benar, dan sistem anti-fraud yang efektif.

Jika iuran memang tidak cukup, katakan bahwa iuran tidak cukup. Jika manfaat yang dijanjikan lebih besar daripada kapasitas dana, buka persoalan itu secara jujur kepada publik.

Jangan menutup kekurangan aktuaria melalui pengetatan klaim yang samar, berubah-ubah, atau baru diketahui setelah pelayanan diberikan. Itu hanya memindahkan defisit dari neraca JKN ke neraca rumah sakit, dan pada akhirnya ke kualitas pelayanan pasien.

Kita Terlalu Banyak Membayar Sakit, Terlalu Sedikit Membiayai Sehat

Ada angka lain yang menurut saya jauh lebih mengganggu. Dalam laporan DJSN akhir 2025, alokasi beban jaminan didominasi pelayanan rawat inap tingkat lanjut dan rawat jalan tingkat lanjut, sedangkan alokasi promotif dan preventif hanya sekitar 0,6 persen dari total beban jaminan.

Ini menggambarkan paradoks kebijakan kita: kita bersedia membayar sangat mahal ketika orang sudah sakit berat, tetapi investasi untuk mencegah orang menjadi sakit berat masih sangat kecil.

Penyakit jantung, stroke, sebagian kanker, dan gagal ginjal sangat berkaitan dengan faktor risiko yang dapat dideteksi atau dikendalikan lebih awal: hipertensi, diabetes, merokok, obesitas, gangguan lipid, pola makan, kurang aktivitas fisik, serta keterlambatan skrining.

Kalau penyakit-penyakit tersebut baru “bertemu” sistem ketika pasien masuk rumah sakit dengan komplikasi, maka JKN akan selalu berada di ujung hilir dan membayar harga paling mahal.

Karena itu, perbaikan JKN tidak cukup dilakukan di meja verifikator klaim. Ia harus dimulai jauh sebelum klaim lahir: di Puskesmas, klinik, tempat kerja, sekolah, komunitas, dan rumah tangga.

FKTP harus benar-benar menjadi pengelola risiko kesehatan, bukan hanya pintu rujukan. Data hipertensi dan diabetes harus digunakan untuk memastikan pasien terkendali. Skrining kanker harus berujung pada tindak lanjut.

Pasien penyakit ginjal kronis harus ditemukan sebelum masuk fase dialisis. Kalau hulu tidak diperbaiki, rumah sakit akan terus penuh dan BPJS akan terus mengejar biaya di hilir.

Apa yang Seharusnya Dilakukan?

Pertama, pemerintah harus berhenti memperlakukan keberlanjutan JKN semata-mata sebagai persoalan BPJS Kesehatan. JKN adalah kebijakan negara.

Bila perhitungan aktuaria menunjukkan iuran tidak memadai, keputusan tentang penyesuaian iuran, tambahan dukungan fiskal, desain subsidi, dan manfaat harus diputuskan secara terbuka dan berbasis data. Beban tidak boleh dibiarkan menumpuk lalu diselesaikan dengan menahan klaim.

Kedua, pengendalian penyakit katastropik harus bergeser dari cost containment di rumah sakit menjadi risk containment di masyarakat.

Target nasional seharusnya bukan hanya berapa klaim jantung yang dibayar, tetapi berapa hipertensi yang terkontrol, berapa diabetes yang mencapai sasaran, berapa perokok yang berhenti, berapa penyakit ginjal yang tidak berkembang menjadi dialisis, dan berapa kanker yang ditemukan pada stadium awal. Inilah investasi kesehatan yang sesungguhnya.

Ketiga, bangun satu tafsir klaim yang konsisten. Pedoman klinis, aturan coding, bukti yang harus disediakan, dan kriteria kelayakan bayar harus jelas sebelum pelayanan dilakukan.

Perbedaan interpretasi antara verifikator dan rumah sakit tidak boleh menjadi sumber ketidakpastian yang berulang. Mekanisme dispute harus cepat, independen, dan memiliki batas waktu yang tegas.

Keempat, lawan fraud dengan teknologi dan audit berbasis risiko, bukan dengan kecurigaan menyeluruh. Integrasi rekam medis elektronik, e-claim, data SATUSEHAT, analitik anomali, pola readmisi, duplikasi tindakan, outlier coding, dan pembandingan antar rumah sakit dapat membuat pemeriksaan lebih tajam.

Rumah sakit berisiko tinggi diperiksa lebih dalam; rumah sakit yang patuh dan berkinerja baik jangan diperlakukan dengan beban administrasi yang sama beratnya.

Kelima, pembayaran JKN perlu semakin diarahkan pada mutu dan outcome, bukan sekadar volume pelayanan. Strategic purchasing, clinical pathway, bundled payment untuk kondisi tertentu, penguatan program rujuk balik, serta insentif bagi pencegahan komplikasi dapat mengurangi pelayanan yang tidak bernilai tanpa menutup akses pelayanan yang memang dibutuhkan.

JKN Tidak Boleh Diselamatkan dengan Mengorbankan Pasien

JKN adalah salah satu kebijakan sosial terbesar yang pernah dimiliki Indonesia. Karena itu, ia terlalu penting untuk dikelola dengan penyangkalan. Penyakit katastropik memang menyedot dana besar.

Fraud memang ada. Rumah sakit memang harus lebih tertib. BPJS memang harus disiplin. Tetapi akar masalahnya tetap harus disebut apa adanya: beban manfaat tumbuh lebih cepat daripada penerimaan, sementara pencegahan penyakit belum menjadi investasi utama.

Menurut saya, langkah paling keliru adalah membuat rumah sakit dan pasien menjadi katup pengaman dari persoalan pembiayaan yang sesungguhnya bersifat sistemik. Klaim harus diverifikasi, tetapi tidak boleh dipersulit tanpa dasar.

Fraud harus diberantas, tetapi tidak boleh dijadikan dalih untuk mencurigai seluruh pelayanan. Biaya harus dikendalikan, tetapi bukan dengan menutup pelayanan yang secara medis diperlukan.

Kalau JKN memang mulai kekurangan uang, negara harus berani mengatakan demikian dan menyelesaikannya melalui pilihan kebijakan yang jujur: memperkuat pencegahan, menutup kebocoran, meningkatkan kepatuhan iuran, memperbaiki desain pembayaran, menyesuaikan pembiayaan secara aktuaria, dan bila perlu menambah dukungan fiskal secara terukur.

Yang tidak boleh terjadi adalah JKN tampak sehat di atas kertas karena klaim ditekan, sementara rumah sakit sesak kas dan pasien kesulitan memperoleh pelayanan.

JKN tidak boleh diselamatkan dengan cara menghilangkan alasan mengapa JKN itu sendiri dibentuk. Dana harus dijaga, tetapi manusia yang sakit tetap harus menjadi pusatnya. (#)

Editor : Redaksi